病気やけがをしたとき
業務外で病気やけがをしたとき、健康保険を使うと、かかった医療費の原則3割の自己負担で必要な療養を受けることができます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)
支給される額
3割
7割
年齢によってさらに負担が軽減されます
小学校入学前(2割負担)
70歳以上75歳未満(2割負担)※現役並み所得者除く
業務外の原因により病気やけがをしたときは、健康保険を使うと、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。これを「療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
当健保組合の付加給付
(1か月ごと、1人ごと、各病院ごと)
自己負担額 | |
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最終的な自己負担 25,000円 |
当健保組合の付加給付 一部負担還元金 (家族療養費付加金) |
- ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
- ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
一部負担還元金(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)
当健保組合の場合、病院の窓口で支払った1か月の医療費から25,000円を差し引いた額を、後日支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。
支払方法
これらの付加給付は、病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算され、あらかじめ、みなさんが届け出た銀行口座へ自動的に支払われます。
法定給付分(高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費)も自動的に計算され、支払われます。
「保険給付金等振込依頼書」の届出
医療の付加給付等は、自動的にみなさんの届け出た銀行口座(健保組合に加入する際に標題の「依頼書」により届出)に支払われるしくみとなっています。この銀行口座、氏名等が変更となった場合は、同依頼書の変更を事業所経由で、速やかに届け出るようお願いします。(任意継続被保険者の場合は健保組合へ直接届け出てください。)
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入院した場合の食事
入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。
実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円(一部医療機関では450円)の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。
- ※1:指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。
- ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。