申請書一覧

適用に関する書式

出力は必ずA4判をご使用ください。

（T01）被扶養者異動届 【増】	手書き用直接入力用	記入例
（T01-2）被扶養者国内居住要件例外該当・非該当届	手書き用直接入力用	記入例
（T02）被扶養者申請理由書（兼現況届）	手書き用直接入力用	記入例
（T03-1）被扶養者異動届 【減】	手書き用直接入力用	記入例
（T03-2）被扶養者異動届 【減】  ＜後期高齢者医療制度加入＞	手書き用直接入力用	記入例
（T04）資格情報のお知らせ再通知申請書	手書き用直接入力用	記入例
（T05）被保険者証回収不能・滅失届	手書き用直接入力用	記入例
（T05-1）資格確認書交付申請書	手書き用直接入力用	記入例
（T05-2）資格確認書回収不能・滅失届	手書き用直接入力用	記入例
（T06-1）被保険者氏名変更（訂正）届	手書き用直接入力用	記入例
（T06-2）被扶養者諸変更・訂正届 ＜氏名・性別・生年月日・続柄＞	手書き用直接入力用	記入例
パンフレット 「任意継続被保険者制度への加入について」	PDFWord
（T07-1）任意継続被保険者資格取得申出書	手書き用直接入力用	記入例
（T07-2）任意継続被保険者諸変更(訂正)届	手書き用直接入力用	記入例
（T07-3）任意継続被保険者資格喪失申出書	手書き用直接入力用	記入例
（T08-1）介護保険適用除外等該当・非該当届 ＜海外赴任＞	手書き用直接入力用	記入例
（T08-2）介護保険適用除外等該当・非該当届	手書き用直接入力用	記入例

給付に関する書式

出力は必ずA4判をご使用ください。

（K01）療養費支給申請書／領収（診療）明細書	手書き用直接入力用	記入例
（K02）療養費支給申請書（治療用装具）	手書き用直接入力用	記入例
（K02-1）療養費支給申請書（はり・きゅう）	手書き用
（K02-2）療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	手書き用
（K03）移送費支給申請書	手書き用
（K04）傷病手当金請求書	手書き用直接入力用	記入例
（K05）出産手当金請求書	手書き用	記入例
（K061）出産育児一時金・付加金請求書	手書き用	記入例
（K062）出産育児一時金・付加金内払金支払依頼書	手書き用	記入例
（K063）出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	手書き用 一部の小規模医療機関で適用される受取代理制の様式
（K07）埋葬料(費）・付加金請求書	手書き用直接入力用	記入例
（K09）第三者の行為による傷病届	手書き用
（K10）保険給付金等振込依頼書	手書き用直接入力用	記入例
（K11-1）高齢受給者基準収入額適用申請書	手書き用
（K11-2）高齢受給者証再交付申請書	手書き用 直接入力用
（K11-3）高齢受給者証回収不能・滅失届	手書き用 直接入力用
リーフレット 「限度額適用認定証の申請について」	PDF Excel
（K12-1）限度額適用認定申請書	手書き用 直接入力用	記入例
（K12-2）限度額適用認定証滅失届	手書き用 直接入力用
（K13）健康保険一部負担金等免除申請書	手書き用直接入力用
（K14）健康保険一部負担金等還付申請書	手書き用直接入力用
（K20）海外療養費支給申請書（医科） ①～⑥（または①～⑤）に入力の上、出力してください。 ※ ⑥は、③の領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
①　海外療養費支給申請書【1/2】	手書き用 直接入力用	記入例
②　海外療養費支給申請書【2/2】	手書き用 直接入力用
③　領収明細書	手書き用 直接入力用
④　証書添付	手書き用 直接入力用
⑤　翻訳文	手書き用 直接入力用
⑥　領収明細書本人記入の理由	手書き用 直接入力用
①～⑤一括出力 ①～⑥一括出力
（K21）海外療養費支給申請書（歯科） ①～⑥（または①～⑤）に入力の上、出力してください。 ※⑥は、③の領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
①　海外療養費支給申請書（歯科）【1/2】	手書き用 直接入力用	記入例
②　海外療養費支給申請書（歯科）【2/2】	手書き用 直接入力用
③　領収明細書	手書き用 直接入力用
④　証書添付	手書き用 直接入力用
⑤　翻訳文	手書き用 直接入力用
⑥　領収明細書本人記入の理由	手書き用 直接入力用
①～⑤一括出力 ①～⑥一括出力
（K22）海外出産育児一時金・付加金請求書	手書き用	記入例
（K23）海外移送費申請書	手書き用

保健事業に関する書式

出力は必ずA4判をご使用ください。

人間ドック(脳検査)関係用紙

①35歳以上の方（当該年度に35歳に達する人を含みます。）

（H01）人間ドック（脳検査）利用申請書（3枚複写） ※受診者全員が事前に提出してください。	直接入力用	記入例
（H02）人間ドック（脳検査）補助額請求書 ※主に脳検査を立替払いしたときの請求書です。	手書き用直接入力用	記入例

②当該年度に30歳に達する方

（H01）人間ドック（脳検査）利用申請書（3枚複写） ※受診者全員が事前に提出してください。	直接入力用	記入例
（H02）人間ドック（脳検査）補助額請求書 ※主に脳検査を立替払いしたときの請求書です。	手書き用直接入力用	記入例

③海外赴任中に一時帰国した方(同伴の被扶養者を含む)

（H01）人間ドック（脳検査）利用申請書（3枚複写） ※受診者全員が事前に提出してください。	直接入力用	記入例
（H02）人間ドック（脳検査）補助額請求書 ※主に脳検査を立替払いしたときの請求書です。	手書き用直接入力用	記入例

上記①～③以外の方

（H03）人間ドック（脳検査）利用申請書（2 枚複写） ※受診者全員が事前に提出してください。	直接入力用	記入例
（H02）人間ドック（脳検査）補助額請求書 ※人間ドックや脳検査を立替払いしたときの請求書です。	手書き用直接入力用	記入例

その他

婦人科検診補助額請求書	手書き用直接入力用	記入例
（H08）インフルエンザ等予防接種補助額請求書	手書き用直接入力用	記入例

海外保健事業

（H10）海外人間ドック補助額請求書	手書き用直接入力用	記入例
（H14）海外インフルエンザ等予防接種補助額請求書	手書き用直接入力用	記入例

公金受取口座の活用が可能に

当健保組合では、加入時に「保険給付金等振込依頼書」（以下「依頼書」といいます）のご提出をいただいており、被保険者の皆様から保険給付等の申請が生じた場合は、自動的に当該口座へお支払いすることになっています。
厚労省の通知では、皆様のマイナンバーに関連し管理いただくことになるマイナポータルに、皆様の公金受取口座を登録(デジタル庁)することで、健保組合の保険給付等のお支払先をご指定いただくことも可能となっています。
原則として、保険給付は、上記の依頼書によりお届けいただいた口座へお支払いすることになりますが、公金受取口座へのお支払いをご希望される場合は、ご面倒でも当健保組合担当までお申し出いただくようお願いします。

なお、インフルエンザ等予防接種補助金、婦人科検診補助金及び人間ドック補助金などの保健事業の各種補助金のお支払先として公金受取口座はご利用できませんので、前記の依頼書によりお届けいただいている口座へのお支払いとなります。

なお、海外からは、マイナポータルへアクセスできないことや、当組合からデジタル庁へ公金口座の確認ができないため、公金口座の活用はできませんので予めご了承ください。